El análisis de las compras públicas de medicamentos para tratar problemas de salud mental arroja que el gasto en 2021 se duplicó con respecto a 2019, antes de la pandemia. A la mayor demanda se sumaron algunos quiebres de stock y una oferta que se caracterizó por falta de competencia, con proveedores únicos y conglomerados farmacéuticos que concentraron la venta de ciertos productos a través de distintas marcas.
Uno de los efectos colaterales de la pandemia de Covid-19 fue un fuerte aumento de los problemas de salud mental de los chilenos. En 2021, las consultas por condiciones psiquiátricas aumentaron un 32% con respecto a 2020 y además hubo cambios abruptos en las listas de espera para recibir atención en salud mental en el sector, que crecieron nueve veces entre finales de 2019 y finales de 2021.
El aumento de atenciones en salud mental se vio reflejado tanto en el sector público como en el privado. El psiquiatra Pablo Toro comenta que después de producirse un retraso en las consultas durante 2020, entre finales de ese año y principios de 2021, hubo una fuerte alza en la necesidad de atención en el área. “En el Hospital Clínico de la Universidad Católica veíamos cerca de 100 pacientes al mes y con la pandemia pasamos casi a 500. Posteriormente la necesidad de atención disminuyó, pero quedamos con un promedio de entre 200 o 300 consultas”, explica.
Junto con el crecimiento de las consultas y síntomas asociados a la salud mental, hay sondeos que también registran un crecimiento en el consumo de medicamentos psiquiátricos. De acuerdo con la segunda encuesta online efectos del COVID-19 en el uso de alcohol y otras drogas elaborada por el Servicio Nacional para la Prevención y Rehabilitación del Consumo de Drogas y Alcohol (Senda), un 53,8% de los entrevistados reportó haber consumido más medicamentos sin receta, como clonazepam y diazepam, que en el periodo previo a la pandemia. Además, un 85,7% declaró que lo hizo por razones como la ansiedad, estrés o depresión.
LaBot, en conjunto con la Red de Periodistas de América Latina para la Transparencia y la Anticorrupción (Palta), analizó las compras públicas de 35 fármacos utilizados en tratamientos psiquiátricos. La lista está compuesta por ansiolíticos, antidepresivos, antipsicóticos, benzodiacepinas y estabilizadores del ánimo que son parte de la Canasta Esencial de Medicamentos de la Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud (Cenabast) y que están registrados en 76 presentaciones. La mayoría de estos medicamentos tienen asegurada cobertura estatal a través de las Garantías Explícitas en Salud (GES), programa que entre 2017 y 2021 fue utilizado por 412 mil personas por enfermedades de salud mental. Según estadísticas de la Superintendencia de Salud, la depresión fue la causa más común, con 324 mil casos.
En el periodo revisado, el Estado gastó más de $98 mil millones en ese grupo de 35 medicamentos, según información descargada durante abril de 2022. Del total, $87,9 mil millones corresponden a adquisiciones intermediadas por la Cenabast, que compra en altos volúmenes para satisfacer la demanda de varios años, y $10 mil millones fueron la inversión que hicieron los establecimientos de salud a través Mercado Público, plataforma en que se buscó el principio activo de cada fármaco. Al analizar las órdenes de compra se observa que en 2019 el gasto en los fármacos analizados fue de $16 mil millones, mientras que para 2021 el monto llegó a $34 mil millones, más del doble.
Aunque los expertos coinciden en que debido a la pandemia hubo mayor demanda de fármacos para tratamientos psiquiátricos, el medicamento en el que más se gastó fue el midazolam, una benzodiacepina que se adquirió mayoritariamente para sedar a pacientes con coronavirus durante los procesos de intubación. Le siguieron el antidepresivo sertralina de 50 mg y la clozapina de 100 mg, un antipsicótico incluido en el GES para el tratamiento del trastorno bipolar en periodos de hospitalización.
Concentración de proveedores
Para la adquisición de los medicamentos analizados, el Estado hizo negocios con 110 proveedores, 63 de los cuales acumularon 350 procesos de compras de la Cenabast. En esos procesos se detectó que hubo 11 fármacos que siempre fueron adjudicados a los mismos proveedores y otros 9 productos en los que los ganadores siempre pertenecieron al mismo grupo económico.
Uno de ellos fue Laboratorio Sanderson, filial de Fresenius Kabi, conglomerado de origen alemán. De acuerdo con los datos de la Cenabast, en el periodo analizado, Sanderson fue el único proveedor de medicamentos inyectables como clorpromazina de 25 mg y haloperidol de 5 mg, antipsicóticos para tratar la esquizofrenia, algunos tipos de depresión y otras enfermedades. En estas compras hubo escasa competencia, pero uno de los proveedores que también presentó ofertas fue el Laboratorio Biosano, farmacéutica de origen chileno que junto a los laboratorios Sanderson y Fresenius fueron protagonistas de una colusión que operó entre 1999 y 2013 para controlar las adjudicaciones de medicamentos inyectables en licitaciones de la Cenabast.
Otro de los medicamentos en donde los tres laboratorios compitieron entre sí es el fenobarbital de 200 mg inyectable, un psicotrópico con propiedades hipnóticas, sedantes y anticonvulsivantes que también se utiliza para casos de epilepsia. Entre el 2017 y 2019 Fresenius fue el único proveedor que se adjudicó las licitaciones de la Cenabast para este fármaco. Los datos de las compras muestran que los únicos competidores en cada uno de estos procesos fueron Laboratorio Biosano o Distribuidora Sicmafarma, que son parte del mismo grupo empresarial. En 2020 compitieron Biosano, Fresenius y su filial Sanderson, con este último proveedor como ganador. Para la compra de 2021 se registraron los mismos actores, solo que fue Biosano quien se adjudicó la licitación.
En 2020, la Corte Suprema condenó a Sanderson y Fresenius con multas de un total de USD 15 millones por los hechos ocurridos hasta 2013, mientras que Biosano no fue sancionado por acogerse a la delación compensada. Tal como detectó en ese momento la fundación América Transparente, después de conocerse la sentencia estas empresas continuaron adjudicándose contratos con el Estado. En el caso de los fármacos analizados, varias veces fueron los únicos proveedores habilitados para comercializar algunos de estos productos, porque la sanción que obtuvieron no implicó una prohibición para continuar participando en compras estatales. De acuerdo con los datos de la Cenabast, después de la sentencia el organismo ha comprado $58 mil millones de todo tipo de fármacos a estos tres proveedores. Para los medicamentos analizados en este reportaje la suma fue de casi $5 mil millones, la mayoría se gastó en diferentes presentaciones de midazolam durante la pandemia.
La revisión de los contratos permitió identificar otras compañías que fueron las únicas proveedoras de Cenabast para algunos fármacos. Una es Interpharma, que aparece como distribuidora de lamotrigina de 100 mg, un antiepiléptico y estabilizador del ánimo garantizado por el Estado para tratamientos de trastorno bipolar, esquizofrenia y depresión. En total se encontraron seis procesos de la Cenabast donde se compraron 21 millones de unidades del medicamento a este mismo proveedor, pese a que según el registro sanitario del ISP hay varios autorizados para distribuir el producto. Otro proveedor único fue Johnson and Johnson, que vendió al Estado fármacos inyectables como la risperidona de 37,5 mg (4 compras) y haloperidol de 50 mg (2 compras).
Un 60% del monto de fármacos vendidos a la Cenabast en el periodo analizado se concentró en ocho grupos farmacéuticos, algunos de ellos, como Abbott y Grünenthal, también fueron los únicos proveedores de medicamentos a través de sus diferentes empresas.
(Gráfico: Jorge Cortés)
Entre 2017 y 2021, Abbott y sus filiales fueron los únicos vendedores del ácido valproico de 250 mg en versión jarabe en las compras de la Cenabast. Este fármaco es un estabilizador del ánimo indicado para el trastorno bipolar y se utiliza como anticonvulsivo para la epilepsia. En el periodo analizado hubo cinco órdenes de compra, en tres el proveedor fue Abbott, a través de una licitación sin competencia y dos tratos directos justificados en que no había otro proveedor del producto. En 2020, Recalcine y Recben (ambas filiales de Abbott), fueron las únicas en competir por la adjudicación, que quedó en manos de la primera. La información de la compra de 2021 muestra que el nuevo proveedor del producto fue Laboratorios Lafi, del mismo conglomerado. El proceso también fue un trato directo justificado en que Instituto Sanitas, el otro proveedor con autorización para comercializar el producto, no tendría stock del fármaco hasta marzo de 2022.
La carbamazepina de 200 mg fue otro de los productos comprados por la Cenabast que quedó en manos de un sólo grupo farmacéutico. En el periodo analizado se registraron cuatro compras del medicamento que fueron adjudicadas a Farma Storage, Laboratorios Silesia y Grünenthal, que están vinculadas entre sí, según los registros del Diario Oficial y de la web de la multinacional. En las dos últimas compras del producto, filiales de las misma empresa compitieron entre sí de acuerdo con los registros de las licitaciones.
LaBot solicitó entrevistas con las empresas aludidas. Sanderson e Interpharma recibieron solicitudes por correo que fueron confirmadas vía telefónica, sin embargo hasta el cierre de este reportaje no hubo respuesta. Solo en el caso de Johnson and Johnson no se logró establecer contacto directo con la empresa. Grünenthal y Abbott, por su parte, respondieron que participaron de las licitaciones respetando la normativa vigente de compras públicas. Más detalles de estas compras se pueden leer en el especial “Negocios en salud mental” de la Red PALTA.
Variaciones de precios y aumento en la demanda
Según el análisis de LaBot, en el 26% de los medicamentos se detectaron alzas sobre el 30% en el precio unitario pagado por la Cenabast (3% corresponden a alzas de midazolam por su uso como sedante en la pandemia). Estas variaciones se encontraron comparando precios pre y post pandemia, pero también hubo diferencias detectadas entre 2020 y 2021. Uno de los fármacos que más aumentó de precio fue la quetiapina en sus diferentes presentaciones. Por ejemplo, en el caso del comprimido de 200 mg de liberación prolongada, que registró un aumento del precio de 88% entre principios de 2020 y 2021, los documentos adjuntos de la compra muestran que Ascend Laboratories, que fue el ganador de la licitación del producto, se desistió de entregarlo por motivos asociados a la pandemia. Esto generó que la Cenabast tuviera que acceder a un trato directo por imprevisto con el laboratorio Exeltis, que tuvo un costo mayor.
Jaime Espina, jefe del Departamento Operaciones y Abastecimiento de la Cenabast, explica que hay muchos factores que pudieron incidir en el alza de precios de algunos medicamentos, como la demanda, la disponibilidad de los proveedores y la duración de las compras (comprar para periodos más largos), por lo que advierte que no todas estas alzas tienen relación directa con la pandemia. Asegura que tampoco detectó diferencias sustanciales entre lo sucedido con estas compras y las de medicamentos no psiquiátricos. Aún así, el especialista, identifica que aumentó la demanda de productos de salud mental. “En los hospitales no percibimos un crecimiento de demanda significativo, pero en las farmacias privadas y comunales entre los top ten de productos más demandados están los de salud mental”, comenta.
El clonazepam, medicamento garantizado por el GES para tratamientos de depresión y esquizofrenia, fue otro de los fármacos en los que se observó un aumentó de precio y demanda. En cuanto a los precios registrados por la Cenabast, para la versión de 2 mg el costo unitario del medicamento aumentó en 71% entre 2020 y 2021, mientras que en las presentaciones de 1 y 0,5 mg el crecimiento fue de 55% y 54% respectivamente. De acuerdo con información entregada por escrito desde el Ministerio de Salud, en 2021 la versión de 1 mg de clonazepam tuvo un alza de demanda de un 100% en comparación al consumo promedio del año 2020.
Para Jorge Cienfuegos, presidente regional de Santiago del Colegio de Químicos Farmacéuticos y Bioquímicos, la alta demanda en algunos de estos medicamentos no fue inusual. “Chile es un país pequeño que no produce muchos medicamentos, en lo que producimos traemos la materia prima desde afuera. Con los problemas de las fronteras por la pandemia hubo aumentos de demanda de distintos medicamentos, pero sin que variara la oferta”, agrega.
Otro medicamento en el que se registraron diferencias de precio fue la risperidona de 1 mg. Este fármaco está garantizado por el Estado para tratar la esquizofrenia, pero también se utiliza para alteraciones del comportamiento en pacientes con demencia u otras condiciones similares. Su precio aumentó en un 70% entre 2020 y 2021, de acuerdo con los registros de la Cenabast.
Los problemas generados por el alza de demanda de la risperidona se registran en los archivos de compra de la Cenabast. Después de adquirir 4 millones de unidades del medicamento a principios de 2020, a finales de ese año la Cenabast recurrió a un trato directo porque hubo un aumento de demanda del producto. En la resolución se detalla que el contrato de la licitación implicaba cubrir hasta julio de 2021, pero sólo alcanzó hasta febrero de 2021.
Los especialistas consultados para este reportaje identifican que hubo problemas de stock con varios medicamentos, aunque en algunos contextos estos fueron limitados. El psiquiatra Pablo Toro y el presidente regional de Santiago del Colegio de Químicos Farmacéuticos y Bioquímicos, Jorge Cienfuegos, identificaron problemas con marcas específicas de sertralina. Desde el Insituto Psiquiátrico, su directora, Lilian San Román, comentó que a pesar de estos quiebres de stock de cortos periodos de tiempo en medicamentos específicos, desde el organismo pudieron suplir la falta o retrasos gracias al arsenal farmacológico del hospital.
LaBot consultó al Ministerio de Salud sobre las variaciones de demanda en las compras públicas y quiebres de stock en medicamentos de la salud mental. Desde la cartera confirmaron por escrito que “la demanda general de medicamentos de salud mental, respecto a los registros de compra de Cenabast y Ministerio de Salud aumentó en un 25% entre los años 2019, con 345 millones de comprimidos, y 2021, llegando a los 430 millones”. Entre los años 2020 y 2021 el aumento fue de 5% en promedio.
También señalaron que hubo algunas fluctuaciones en la oferta de los laboratorios, lo que provocó que alguns de ellos no pudieran alcanzar la demanda del sistema de salud en ciertos momentos de la pandemia, haciendo necesario recurrir a otros. Entre los medicamentos en los que se registró un aumento de demanda están la eszopiclona, la mirtazapina y el haloperidol y el lorazepam. Además, identificaron un crecimiento desmedido de la demanda de venlafaxina, un antidepresivo cuya que pasó de 2,5 millones de comprimidos, en 2019, a 9 millones en 2020, y a 21 millones en 2021.
Según la cartera, “ante estos quiebres de stock, alta demanda de los medicamentos de salud mental y, en algunos casos, los problemas de acceso a los mismos, el Ministerio de Salud implementó diferentes medidas que le permitieron suplir esa demanda”. En el documento se mencionan acciones como la incorporación a Cenabast de nuevas presentaciones en algunos medicamentos, células de vigilancia del Instituto de Salud Pública que revisan los registros sanitarios para prevenir quiebres de stock y la mejora en el acceso a terapias psicológicas para trastornos como la depresión y ansiedad generalizada, entre otros.
*Este reportaje forma parte de una investigación regional, liderada por la Red de Periodistas de América Latina para la Transparencia y la Anticorrupción (Red Palta), en la que participaron OjoPúblico (Perú), LaBot (Chile), Ojoconmipisto (Guatemala), la diaria (Uruguay), PODER (México) y La Nación (Argentina).
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